Jedną z dróg transmisji wirusa jest droga odmatczyna (wertykalna), gdy do zakażenia dochodzi poprzez przeniesienie wirusa z kobiety żyjącej z hiv na jej dziecko - podczas ciąży, porodu lub w czasie karmienia piersią. Do najważniejszych czynników ograniczających ryzyko transmisji wirusa z matki na dziecko należą:
- stan odżywienia;
- stan kliniczny - czyli faza bezobjawowa HIV, poziom odporności kobiety;
- czynniki behawioralne, takie jak ograniczenie palenia papierosów, ograniczenie picia alkoholu i używania narkotyków;
- ograniczenie ilości kontaktów seksualnych i liczby partnerów;
- włączenie terapii antywirusowej;
- włączenie programu ACTG 076;
- zastosowanie elektywnego cięcia cesarskiego;
- płukanie kanału rodnego podczas porodu;
- unikanie inwazyjnych procedur podczas porodu;
- unikanie karmienia piersią.
W rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS zaleca się, by u kobiety zakażonej hiv, planującej ciążę, która nie była dotychczas leczona wykonać następujące badania laboratoryjne:
- morfologia krwi obwodowej;
- stężenie cukru (glikemia);
- eozyny wątrobowe: AspAT, ALAT, GGTP, fosfataza alkaliczna;
- poziom wiremii hiv;
- liczba komórek CD4 i CD8;
- badania serologiczne w kierunku obecności przeciwciał przeciwko Toxoplasma gondii, wirusom HBV i HCV, kiły;
Zalecane są także szczepienia ochronne przeciwko grypie, S. pneumoniae, a w razie istnienia wskazań – przeciwko wirusowi HBV12.
Rekomendacje szczegółowe Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego
Opieka przedporodowa
- Kobietom ciężarnym, u których wynik badania w kierunku hiv jest pozytywny, należy jak najszybciej zapewnić konsultację lekarza specjalisty chorób zakaźnych, zajmującego się terapią osób żyjących z hiv
- Kobietom ciężarnym, których wynik testu jest pozytywny, należy zapewnić specjalistyczną, multidisciplinarną (ginekolog-położnik, specjalista chorób zakaźnych, zajmującego się terapią osób żyjących z HIV, pediatra) opiekę podczas ciąży i porodu.
- W przypadku kobiet ciężarnych uzależnionych od środków psychoaktywnych w skład zespołu sprawującego opiekę przedporodową powinien wchodzić dodatkowo lekarz psychiatra (zapewnienie terapii substytucyjnej) oraz pracownik socjalny.
- Ośrodek sprawujący opiekę przedporodową kieruje ciężarną hiv+ do oddziału referencyjnego w 36 tygodniu ciąży (listę ośrodków referencyjnych dla ciężarnych hiv+ w każdym województwie ustala konsultant wojewódzki w dziedzinie położnictwa i ginekologii).
- Oddział położniczy oraz neonatologiczny szpitala referencyjnego, w którym odbędzie się poród matki hiv+ powinien być o tym fakcie uprzedzony najpóźniej w 36 tygodniu ciąży przez ośrodek sprawujący opiekę przedporodową.
- U ciężarnych hiv+ należy wykonać
badania w kierunku innych zakażeń przenoszonych drogą płciową na początku ciąży
i powtórzyć w 28 tygodniu ciąży. U wszystkich ciężarnych hiv+ należy wykonać
badanie w kierunku WZW C i B.
Monitorowanie i profilaktyczna terapia antyretrowirusowa (ARV)
- Wszystkie ciężarne, u których wynik badania w kierunku hiv jest pozytywny należy kierować do ośrodków referencyjnych.
- Decyzję, co do momentu rozpoczęcia terapii antyretrowirusowej oraz sposobu jej stosowania i monitorowania podczas ciąży podejmuje lekarz chorób zakaźnych specjalizujący się w terapii osób żyjących z HIV w oparciu o rekomendacje Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS.
- W czasie ciąży obowiązuje standardowe monitorowanie terapii ARV, tj. kontrola liczby CD4 oraz wiremii (VL) co 12 tygodni, czyli w każdym trymestrze. Ostatnie badanie VL-HIV należy wykonać w 36 tygodniu ciąży.
- Badanie oporności należy wykonać gdy: leczenie jest nieskuteczne, suboptymalne oraz gdy kobieta została zakażona przez partnera, u którego stwierdzono oporność na leki.
- Sposób stosowania profilaktycznej terapii ARV podczas porodu oraz u dziecka po porodzie powinien być ustalony wcześniej przez zespół sprawujący opiekę przedporodową (lekarz ginekolog i lekarz chorób zakaźnych, specjalizujący się w terapii osób żyjących z hiv). Oddział, w którym odbędzie się poród kobiety zakażonej hiv powinien odpowiednio wcześniej zabezpieczyć leki, które powinny być stosowane u matki podczas porodu i u dziecka po porodzie.
Opieka podczas porodu
- Personel medyczny, który będzie sprawował opiekę nad rodzącą hiv+ powinien
być o tym uprzedzony, posiadać dostęp do wyników badań oraz posiadać
odpowiednie wyszkolenie w zakresie opieki nad kobietami zakażonymi hiv.
- Zespół ten powinien również posiadać dostęp do zaleceń (plan porodu, zalecany sposób ukończenia ciąży, stosowanie ARV), ustalony wcześniej przez lekarzy sprawujących opiekę w ciąży (lekarz położnik i chorób zakaźnych).
- Wskazania do cięcia cesarskiego, ustalone przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, są takie same jak w przypadku kobiet niezakażonych hiv.
- Dodatkowo, cięcie cesarskie należy wykonać u kobiet hiv+ otrzymujących kombinowaną terapię antywirusową, u których stwierdza się wykrywalny poziom wiremii (>50 kopii RNA HIV/ml).
- Elektywne cięcie cesarskie należy rozważyć u kobiet ze współistniejącym zakażeniem hiv i HCV.
- Elektywne cięcie cesarskie jest opcją dla kobiet z niewykrywalną wiremią, otrzymujących HAART ( wysoce aktywną terapię antyretrowirusową).
- Poród drogami i siłami natury u kobiet zakażonych hiv powinien być zalecany tylko w przypadku, gdy kobieta otrzymywała skojarzoną terapię antyretrowirusową (HAART) podczas ciąży i poziom wiremii jest niewykrywalny.
- Podczas porodu należy unikać inwazyjnych procedur położniczych: amniotomii, elektrody bezpośredniej ze skalpu płodu, pobierania pH ze skalpu płodu, nacięcia krocza, kleszczy oraz próżniociagu położniczego.
Zasady podawania leków antyretrowirusowych podczas porodu:
- Pakiet porodowy (ma pacjentka, łącznie z listem do ordynatora oddziału dotyczącym sposobu podawania leków matce podczas porodu oraz u dziecka).
- Pakiet awaryjny (posiada każdy szpital referencyjny dla porodów kobiet hiv+; zawiera leki dla matki i dziecka oraz instrukcje stosowania).
- Lista konsultantów i ośrodków udzielających telefonicznej porady w sytuacjach awaryjnych (czynne 24 godz. na dobę, listę ustala konsultant wojewódzki w dziedzinie chorób zakaźnych).
Okres poporodowy
- Należy dołożyć wszelkich starań, aby jak najwcześniej po porodzie rozpocząć podawanie dziecku leków antyretrowirusowych.
- Leki u noworodka powinny być stosowane odpowiednio do zaleceń PTNAIDS oraz wcześniejszych ustaleń lekarzy sprawujących opiekę przedporodową.
- U noworodka należy pobrać badania, odpowiednio do zaleceń PTNAIDS w ciągu pierwszych 5 dni życia (przed wypisaniem z oddziału noworodkowego ). Wyniki badań u noworodka powinny być dostępne nie później niż w czasie 2 tygodni od pobrania i przekazane do ośrodka, który będzie sprawował dalszą opiekę nad dzieckiem.
- Należy unikać karmienia piersią. Matka zakażona hiv powinna otrzymać poradę w zakresie sztucznego żywienia dziecka.
- Przez cały czas opieki nad kobietą ciężarną zakażoną hiv i jej dzieckiem obowiązuje całkowita tajemnica lekarska dotycząca wyniku testu w kierunku obecności przeciwciał anty-hiv.
