Zasady postępowania i współpracy pomiędzy lekarzem a pacjentem
Długotrwały sukces leczenia zakażenia HIV wymaga ścisłego wieloletniego kontaktu pomiędzy pacjentem a lekarzem prowadzącym. Optymalna odpowiedź organizmu na terapię ARV jest ściśle związana ze zdolnością leczonej osoby do stałej współpracy i właściwego stosowania się do skomplikowanych zaleceń medycznych. Bezpośredni wpływ na korzystne efekty leczenia ma ścisłe wypełnianie zaleceń terapeutycznych przekazywanych przez lekarza, określany mianem adherencji („przylegania”, „stosowania się”). W kontekście leczenia antyretrowirusowego uzależnienie rodzi szereg problemów, niekorzystnie odbijających się na podejmowaniu leczenia przez osoby uzależnione, jak i na jego kontynuacji. Wynikają one po części z istoty uzależnienia (potrzeba zaspokojenia „głodu” narkotycznego przeważa nad potrzebą zaspokojenia innych potrzeb, w tym zdrowotnych; współistnienie innych schorzeń – m.in. psychicznych), z komponenty społecznej uzależnienia (brak środków do życia, brak oparcia w rodzinie, brak mieszkania), a także z niekorzystnego nastawienia społeczeństwa do osób uzależnionych od narkotyków, w co wpisuje się często negatywny stosunek osób zatrudnionych w placówkach ochrony zdrowia do osób uzależnionych. Powodzenie terapii antyretrowirusowej zależy wobec tego od adherencji. Liczne badania potwierdzają, że trwały efekt leczniczy uzyskuje się wyłącznie u osób przyjmujących leki codziennie w przepisany sposób. Przed wdrożeniem wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej (HAART) rozwój zakażenia HIV i śmiertelność były porównywalne w grupie osób uzależnionych i nie wykazujących uzależnienia. Amerykańskie badania dowiodły, że 81% osób zażywających powyżej 95% przepisanych dawek leków antyretrowirusowych osiągało nieoznaczalny poziom wiremii HIV RNA; z kolei przyjmując mniej niż 70% przepisanych leków, korzystny efekt terapii miało tylko 6% leczonych. Inne badania wykazały, że zmniejszenie adherencji o 10% jest związane z 16% wzrostem ryzyka zgonu w następstwie postępu zakażenia HIV.
Osoby uczestniczące w programach substytucyjnych osiągają poziom adherencji zbliżony do osób nieuzależnionych, również skuteczność ART w tej grupie jest podobna do skuteczności leczenia u osób nigdy nieuzależnionych. Jednakże brak adherencji może mieć zaburzający wpływ na prowadzenie terapii antyretrowirusowej i być połączony z nielegalnym przyjmowaniem narkotyków. Przy nieoptymalnym stosowaniu leków ARV i niewłaściwym stosowaniu się do zaleceń terapeutycznych, u osób przyjmujących narkotyki dożylnie może dochodzić do 30% wzrostu zachorowalności i zgonów pomimo leczenia antyretrowirusowego. Niewłaściwe stosowanie terapii ARV i rzadsze stosowanie przepisanej terapii antyretrowirusowej u osób przyjmujących narkotyki dożylnie zostało wykazane zarówno w USA, jak i krajach europejskich. Może to dotyczyć wszystkich leków antyretrowirusowych, nawet, gdy leki wydawane są bezpłatnie. Stąd konieczne jest wsparcie ze strony poradni opiekującej się osobą żyjącą z HIV i współpraca z ośrodkami prowadzącymi terapię antyretrowirusową, co powinno zwiększyć dostępność do leczenia dla osób przyjmujących narkotyki drogą dożylną.
Ponadto osoby przyjmujące dożylne środki uzależniające wielokrotnie spotykają się z wieloma czynnikami utrudniającymi lub uniemożliwiającymi prowadzenie ARW. Są to m.in. następujące sytuacje:
1. Uzależnienie przeważa nad potrzebami zdrowotnymi.
2. Bieda.
3. Brak mieszkania.
4. Słabe wsparcie społeczne.
5. Choroby przewlekłe (przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B i typu C, gruźlica).
6. Choroby psychiczne.
7. Brak wsparcia ze strony służb medycznych i niechęć leczenia osób uzależnionych od narkotyków przyjmowanych drogą dożylną.
8. Brak możliwości stosowania leczenie zastępczego (metadon, buprenorfina).
Kiedy pacjent trafia do jednostki służby zdrowia, negatywne odczucia pracowników medycznych mogą stanowić dodatkową barierę w podjęciu leczenia. Ponad 50% lekarzy
badanych w 1990 roku miało negatywne odniesienie wobec osób uzależnionych od narkotyków przyjmowanych drogą dożylną. W Polsce 67% lekarzy nie uważało za konieczne podjęcie opieki nad osobą zakażoną HIV i uzależnioną w roku 1997.
Ważnym czynnikiem poprawiającym adherencję jest uproszczenie terapii antyretrowirusowej. Liczne badania wskazują, że przyjmowanie leków tylko jeden raz dziennie może dawać korzystne efekty, gdyż rzadziej dochodzi do przerwania leczenia, przy zachowaniu takiej samej skuteczności, trwałości i tolerancji (tolerancja - brak działań niepożądanych przy stosowaniu leczenia). W związku z tym można rozważyć częstsze stosowanie tego sposobu leczenia. Takimi lekami są m.in. abakawir, didanozyna, emtrycytabina, efawirenz, amprenawir/ritonawir, atazanawir.
Kolejnym problemem jest współzakażenie wirusem wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV), które może dotyczyć ponad 95% osób przyjmujących narkotyki drogą dożylną. Już wczesne badania wykazały, że zakażenie HIV przyspiesza kilkukrotnie rozwój przewlekłej choroby wątroby.
Długotrwały sukces leczenia zakażenia HIV wymaga ścisłego wieloletniego kontaktu pomiędzy pacjentem a lekarzem prowadzącym. Optymalna odpowiedź organizmu na terapię ARV jest ściśle związana ze zdolnością leczonej osoby do stałej współpracy i właściwego stosowania się do skomplikowanych zaleceń medycznych. Bezpośredni wpływ na korzystne efekty leczenia ma ścisłe wypełnianie zaleceń terapeutycznych przekazywanych przez lekarza, określany mianem adherencji („przylegania”, „stosowania się”). W kontekście leczenia antyretrowirusowego uzależnienie rodzi szereg problemów, niekorzystnie odbijających się na podejmowaniu leczenia przez osoby uzależnione, jak i na jego kontynuacji. Wynikają one po części z istoty uzależnienia (potrzeba zaspokojenia „głodu” narkotycznego przeważa nad potrzebą zaspokojenia innych potrzeb, w tym zdrowotnych; współistnienie innych schorzeń – m.in. psychicznych), z komponenty społecznej uzależnienia (brak środków do życia, brak oparcia w rodzinie, brak mieszkania), a także z niekorzystnego nastawienia społeczeństwa do osób uzależnionych od narkotyków, w co wpisuje się często negatywny stosunek osób zatrudnionych w placówkach ochrony zdrowia do osób uzależnionych. Powodzenie terapii antyretrowirusowej zależy wobec tego od adherencji. Liczne badania potwierdzają, że trwały efekt leczniczy uzyskuje się wyłącznie u osób przyjmujących leki codziennie w przepisany sposób. Przed wdrożeniem wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej (HAART) rozwój zakażenia HIV i śmiertelność były porównywalne w grupie osób uzależnionych i nie wykazujących uzależnienia. Amerykańskie badania dowiodły, że 81% osób zażywających powyżej 95% przepisanych dawek leków antyretrowirusowych osiągało nieoznaczalny poziom wiremii HIV RNA; z kolei przyjmując mniej niż 70% przepisanych leków, korzystny efekt terapii miało tylko 6% leczonych. Inne badania wykazały, że zmniejszenie adherencji o 10% jest związane z 16% wzrostem ryzyka zgonu w następstwie postępu zakażenia HIV.
Osoby uczestniczące w programach substytucyjnych osiągają poziom adherencji zbliżony do osób nieuzależnionych, również skuteczność ART w tej grupie jest podobna do skuteczności leczenia u osób nigdy nieuzależnionych. Jednakże brak adherencji może mieć zaburzający wpływ na prowadzenie terapii antyretrowirusowej i być połączony z nielegalnym przyjmowaniem narkotyków. Przy nieoptymalnym stosowaniu leków ARV i niewłaściwym stosowaniu się do zaleceń terapeutycznych, u osób przyjmujących narkotyki dożylnie może dochodzić do 30% wzrostu zachorowalności i zgonów pomimo leczenia antyretrowirusowego. Niewłaściwe stosowanie terapii ARV i rzadsze stosowanie przepisanej terapii antyretrowirusowej u osób przyjmujących narkotyki dożylnie zostało wykazane zarówno w USA, jak i krajach europejskich. Może to dotyczyć wszystkich leków antyretrowirusowych, nawet, gdy leki wydawane są bezpłatnie. Stąd konieczne jest wsparcie ze strony poradni opiekującej się osobą żyjącą z HIV i współpraca z ośrodkami prowadzącymi terapię antyretrowirusową, co powinno zwiększyć dostępność do leczenia dla osób przyjmujących narkotyki drogą dożylną.
Ponadto osoby przyjmujące dożylne środki uzależniające wielokrotnie spotykają się z wieloma czynnikami utrudniającymi lub uniemożliwiającymi prowadzenie ARW. Są to m.in. następujące sytuacje:
1. Uzależnienie przeważa nad potrzebami zdrowotnymi.
2. Bieda.
3. Brak mieszkania.
4. Słabe wsparcie społeczne.
5. Choroby przewlekłe (przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B i typu C, gruźlica).
6. Choroby psychiczne.
7. Brak wsparcia ze strony służb medycznych i niechęć leczenia osób uzależnionych od narkotyków przyjmowanych drogą dożylną.
8. Brak możliwości stosowania leczenie zastępczego (metadon, buprenorfina).
Kiedy pacjent trafia do jednostki służby zdrowia, negatywne odczucia pracowników medycznych mogą stanowić dodatkową barierę w podjęciu leczenia. Ponad 50% lekarzy
badanych w 1990 roku miało negatywne odniesienie wobec osób uzależnionych od narkotyków przyjmowanych drogą dożylną. W Polsce 67% lekarzy nie uważało za konieczne podjęcie opieki nad osobą zakażoną HIV i uzależnioną w roku 1997.
Ważnym czynnikiem poprawiającym adherencję jest uproszczenie terapii antyretrowirusowej. Liczne badania wskazują, że przyjmowanie leków tylko jeden raz dziennie może dawać korzystne efekty, gdyż rzadziej dochodzi do przerwania leczenia, przy zachowaniu takiej samej skuteczności, trwałości i tolerancji (tolerancja - brak działań niepożądanych przy stosowaniu leczenia). W związku z tym można rozważyć częstsze stosowanie tego sposobu leczenia. Takimi lekami są m.in. abakawir, didanozyna, emtrycytabina, efawirenz, amprenawir/ritonawir, atazanawir.
Kolejnym problemem jest współzakażenie wirusem wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV), które może dotyczyć ponad 95% osób przyjmujących narkotyki drogą dożylną. Już wczesne badania wykazały, że zakażenie HIV przyspiesza kilkukrotnie rozwój przewlekłej choroby wątroby.
