Leczenia antyretrowirusowe a metadon
W 1987 roku zarejestrowano pierwszy lek antyretrowirusowy - zydowudynę, w latach 1991 - 1992 zastosowano dwa kolejne leki antyretrowirusowe (ARV) mające przejściowy efekt terapeutyczny. Jednakże zmiany w leczeniu osób zakażonych wirusem HIV nastąpiły od momentu wprowadzenia „wysoce skutecznego leczenia antyretrowirusowego” (Highly Active Antiretroviral Treatment - HAART) w 1995 roku. Zastosowanie dwóch nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy (Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor – NRTI) z inhibitorem proteazy (Protease Inhibitor – PI) lub z nienukleozydowym inhibitorem odwrotnej transkryptazy (Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor – NNRTI) umożliwiło drastyczny spadek progresji zakażenia. Nowe leki to inhibitory fuzji (Fusion Inhibitors (FIs) i inhibitory integrazy (Integrase Inhibitors) W wielu krajach rozpoczęto stosowanie HAART u osób uzależnionych od narkotyków przyjmowanych drogą dożylną, często u osób uczestniczących w programach metadonowych.
Nazwy aktualnie stosowanych leków antyretrowirusowych, to: abakawir (ABC),amprenawir (APV), atazanavir (ATV), darunawir (DRV),didanozyna EC, efawirenz (EFV), etrawiryna,fosamprenavir (FPV), indinavir (IDV), lopinawir/r (LPV/r), marawirok (MVC), newirapina (NVP), ritonawir (RTV), raltegrawir (RAL), tenofowir (TDF), tipranawir (TPV/r), zydowudyna (AZT).
Niestety leki antyretrowirusowe mogą wchodzić w interakcje z szeregiem innych leków. Interakcje te dotyczą również metadonu, który jest metabolizowany w wątrobie przez układ enzymatyczny. Może to skutkować zmianami stężenia metadonu, bądź leków antyretrowirusowych. Następujące leki nie wymagają dokonywania zmian w odniesieniu do ich wspólnego stosowania z metadonem: abakawir (ABC),amprenawir (APV), atazanavir (ATV), darunawir (DRV),didanozyna EC, etrawiryna,fosamprenavir (FPV), indinavir (IDV), marawirok (MVC),nelfinawir (NFV), raltegrawir (RAL), tenofowir (TDF).
Pewnych zmian w leczeniu ARV mogą z kolei wymagać: darunawir (DRV) – ewentualne zwiększenie dawki; efawirenz (EFV) - często konieczne jest stopniowe zwiększenie dawki metadonu; lopinawir/r (LPV/r) – w zależności od sytuacji czasami konieczne jest obnienie dawki metadonu, czasem trzeba ją zwiększyć; newirapina (NVP) - często konieczne jest stopniowe zwiększanie dawkę metadonu; ritonawir (RTV) – może powodować spadek stężenia metadonu, konieczne jest sprawdzanie stosowania innych leków ARV; tipranawir (TPV/r) – może wymagać zwiększenia dawki metadonu.
Zwykle w 4 - 8 dni po wdrożeniu terapii ARV z zastosowaniem jednego z wymienionych wyżej leków, przyjmująca je osoba może odczuwać objawy odstawienne (abstynencyjne). Chociaż nie stanowią one zagrożenia dla zdrowia i życia, mogą być przyczyną przerwania terapii. Osoby uczestniczące w programach substytucyjnych, u których rozpoczyna się stosowanie HAART, muszą być przygotowane na ewentualny wzrost zapotrzebowania na metadon. Na przykład dla newirapiny konieczne może być zwiększenie dawki metadonu o jedną czwartą od poziomu wyjściowego, pamiętając o nie przekraczaniu wzrostu dawki o 10 mg na dobę. Z kolei stosowanie atazanawiru nie wymaga zmiany dawkowania tego leku.
U pacjentów leczonych efawirenzem konieczne jest sprawdzenie, czy objawy zespołu abstynencyjnego nie wiążą się z neurologicznymi objawami ubocznymi wynikającymi z podawania tego leku, które zwykle pojawiają się później.
Lekami, na których stężenie może wpływać podawanie metadonu są zydowudyna, stawudyna i abakawir. W trakcie badań wykazano ponad 40% wzrost stężenia zydowudyny u osób przyjmujących metadon. Dlatego u tych osób zaleca się monitorowanie objawów toksyczności zydowudyny. Ponadto, na terapię ARV może mieć wpływ przyspieszenie klirensu metadonu o 34% przez abakawir i zmniejszenie stężenia stawudyny o 23%. Należy również pamiętać o konieczności zmniejszenia dawki metadonu u osób, które przerywają terapię antyretrowirusową, co może prowadzić do objawów zatrucia.
Ważnymi lekami w odniesieniu do leczenia antyretrowirusowego są leki przeciwpadaczkowe, takie jak fenobarbital, fenytoina i karbamazapina, gdyż mogą wymagać zwiększenia dawki metadonu lub zmiany na inny lek. U osób chorujących na gruźlicę zastosowanie ryfampicyny zmniejsza stężenie metadonu o 65% i trzeba ją zamienić na inny lek przeciwgruźliczy.
W odniesieniu do stosowania buprenorfiny nie trzeba dokonywać istotnych zmian przy stosowaniu np. efawirenzu. Podobnie ritonawir nie wywołuje cech przedawkowania. Oznacza to, że buprenorfina może być stosowana u pacjentów żyjących z wirusem HIV zupełnie bezpiecznie, nie dając działań niepożądanych.
W 1987 roku zarejestrowano pierwszy lek antyretrowirusowy - zydowudynę, w latach 1991 - 1992 zastosowano dwa kolejne leki antyretrowirusowe (ARV) mające przejściowy efekt terapeutyczny. Jednakże zmiany w leczeniu osób zakażonych wirusem HIV nastąpiły od momentu wprowadzenia „wysoce skutecznego leczenia antyretrowirusowego” (Highly Active Antiretroviral Treatment - HAART) w 1995 roku. Zastosowanie dwóch nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy (Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor – NRTI) z inhibitorem proteazy (Protease Inhibitor – PI) lub z nienukleozydowym inhibitorem odwrotnej transkryptazy (Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor – NNRTI) umożliwiło drastyczny spadek progresji zakażenia. Nowe leki to inhibitory fuzji (Fusion Inhibitors (FIs) i inhibitory integrazy (Integrase Inhibitors) W wielu krajach rozpoczęto stosowanie HAART u osób uzależnionych od narkotyków przyjmowanych drogą dożylną, często u osób uczestniczących w programach metadonowych.
Nazwy aktualnie stosowanych leków antyretrowirusowych, to: abakawir (ABC),amprenawir (APV), atazanavir (ATV), darunawir (DRV),didanozyna EC, efawirenz (EFV), etrawiryna,fosamprenavir (FPV), indinavir (IDV), lopinawir/r (LPV/r), marawirok (MVC), newirapina (NVP), ritonawir (RTV), raltegrawir (RAL), tenofowir (TDF), tipranawir (TPV/r), zydowudyna (AZT).
Niestety leki antyretrowirusowe mogą wchodzić w interakcje z szeregiem innych leków. Interakcje te dotyczą również metadonu, który jest metabolizowany w wątrobie przez układ enzymatyczny. Może to skutkować zmianami stężenia metadonu, bądź leków antyretrowirusowych. Następujące leki nie wymagają dokonywania zmian w odniesieniu do ich wspólnego stosowania z metadonem: abakawir (ABC),amprenawir (APV), atazanavir (ATV), darunawir (DRV),didanozyna EC, etrawiryna,fosamprenavir (FPV), indinavir (IDV), marawirok (MVC),nelfinawir (NFV), raltegrawir (RAL), tenofowir (TDF).
Pewnych zmian w leczeniu ARV mogą z kolei wymagać: darunawir (DRV) – ewentualne zwiększenie dawki; efawirenz (EFV) - często konieczne jest stopniowe zwiększenie dawki metadonu; lopinawir/r (LPV/r) – w zależności od sytuacji czasami konieczne jest obnienie dawki metadonu, czasem trzeba ją zwiększyć; newirapina (NVP) - często konieczne jest stopniowe zwiększanie dawkę metadonu; ritonawir (RTV) – może powodować spadek stężenia metadonu, konieczne jest sprawdzanie stosowania innych leków ARV; tipranawir (TPV/r) – może wymagać zwiększenia dawki metadonu.
Zwykle w 4 - 8 dni po wdrożeniu terapii ARV z zastosowaniem jednego z wymienionych wyżej leków, przyjmująca je osoba może odczuwać objawy odstawienne (abstynencyjne). Chociaż nie stanowią one zagrożenia dla zdrowia i życia, mogą być przyczyną przerwania terapii. Osoby uczestniczące w programach substytucyjnych, u których rozpoczyna się stosowanie HAART, muszą być przygotowane na ewentualny wzrost zapotrzebowania na metadon. Na przykład dla newirapiny konieczne może być zwiększenie dawki metadonu o jedną czwartą od poziomu wyjściowego, pamiętając o nie przekraczaniu wzrostu dawki o 10 mg na dobę. Z kolei stosowanie atazanawiru nie wymaga zmiany dawkowania tego leku.
U pacjentów leczonych efawirenzem konieczne jest sprawdzenie, czy objawy zespołu abstynencyjnego nie wiążą się z neurologicznymi objawami ubocznymi wynikającymi z podawania tego leku, które zwykle pojawiają się później.
Lekami, na których stężenie może wpływać podawanie metadonu są zydowudyna, stawudyna i abakawir. W trakcie badań wykazano ponad 40% wzrost stężenia zydowudyny u osób przyjmujących metadon. Dlatego u tych osób zaleca się monitorowanie objawów toksyczności zydowudyny. Ponadto, na terapię ARV może mieć wpływ przyspieszenie klirensu metadonu o 34% przez abakawir i zmniejszenie stężenia stawudyny o 23%. Należy również pamiętać o konieczności zmniejszenia dawki metadonu u osób, które przerywają terapię antyretrowirusową, co może prowadzić do objawów zatrucia.
Ważnymi lekami w odniesieniu do leczenia antyretrowirusowego są leki przeciwpadaczkowe, takie jak fenobarbital, fenytoina i karbamazapina, gdyż mogą wymagać zwiększenia dawki metadonu lub zmiany na inny lek. U osób chorujących na gruźlicę zastosowanie ryfampicyny zmniejsza stężenie metadonu o 65% i trzeba ją zamienić na inny lek przeciwgruźliczy.
W odniesieniu do stosowania buprenorfiny nie trzeba dokonywać istotnych zmian przy stosowaniu np. efawirenzu. Podobnie ritonawir nie wywołuje cech przedawkowania. Oznacza to, że buprenorfina może być stosowana u pacjentów żyjących z wirusem HIV zupełnie bezpiecznie, nie dając działań niepożądanych.
